Introduction À l'issue
de l'examen clinique, de l'électrocardiogramme et du massage sino-carotidien,
45 % des syncopes sans élément d'orientation spécifique demeurent inexpliquées.
Dans une telle situation, le test d'inclinaison (TI) est venu considérablement
simplifier la démarche diagnostique. En effet, si l'origine vaso-vagale de la
syncope était très souvent suspectée en pareil cas, en particulier en l'absence
de cardiopathie, elle était impossible à affirmer avant l'avènement du TI. Depuis
quelques années, son utilisation en pratique courante a permis de proposer cette
étiologie pour 70 % des cas inexpliqués jusque-là. La
réalisation du TI nécessite l’application d’un protocole d’examen rigoureux
et l’utilisation de dispositifs d’acquisition des données adaptés à la détection
de variations rapides des paramètres hémodynamiques. Dans ces conditions, l’examen
apporte des renseignements qui dépassent largement son rôle diagnostique et
peuvent orienter la thérapeutique.
Principe Le tilt test est un test de prococation utilisé pour déterminer la susceptibilité d'une personne à une syncope vaso-vagale. Un stimulus orthostatique cause une séquestration de sang dans les membres inférieurs provoquant une hypovolémie centrale. Le trigger du réflexe semble être les mécano-récepteurs ventriculaires ou auriculaires activés par la contraction vigoureuse d'une cavité peu remplie. L'information de ces mécanorécepteurs voyage alors jusqu'au tronc cérébral qui renvoie une réponse consistant en le retrait du tonus sympathique vasomoteur et en une bradycardie médiée par le vague.
Indications
Reconnues
· Syncopes récurrentes ou épisode unique chez un patient qui s'est blessé ou à haut risque (chauffeur professionel, pilote, peintre en bâtiment...). Le test est utilisé primairement chez des patients sans anomalie cardiovasculaire structurale lorsque, à l'anamnèse, la cause de la syncope n'est pas évidente et après avoir effectué un test du massage carotidien.
En présence d'anomalie cardiovasculaire structurale un tilt test pourra être effectué pour autant que les autres causes de syncopes ont été exclues par les tests appropriés.
· Evaluation de syncope induite ou associées à l'effort Raisonnables · Différentiation d'une syncope convulsive d'une crise épileptique
· Evaluation de patient âgés souffrant de chute à répétition
· Evaluation de syncope inexpliquées chez des patients souffrant de neuropathie ou de dysautonomie
· Suivi et évaluation du traitement de syncopes vaso-vagales Pas d'indication · Syncope isolée sans blessure, chez un patient jeune qui n'est pas à haut risque avec un tableau clinique classique d'une syncope vaso-vagale (prodrome avec étourdissement, nausée et transpiration avant la syncope)
Procédure
Patient Lui demander de rester à jeun le matin du test ou au moins 3 heures avant le test s'il est pratiqué l'après-midi.
Stopper si possible tous les médicaments cardio et vasoactifs Enregistrement ECG continu 3 pistes et mesures itérative de la TA par Dynamap (1x/minute). Table On installe le patient sur une table basculante qui permet de positionner le patient à 60 degré en 10 secondes.
Le patient est attaché avec des sangles velcros aux jambes et au niveau abdominal (les pieds doivent juste toucher le support inférieur)
.
Personnel Présence d'au moins une infirmière et d'un médecin. Réanimation Défibrillateur (très rares cas de fibrillation ventriculaires durant le test)
Proximité de l'unité de soins intensifs Durée du tilt 15 minutes en position couchée puis (30 à) 45 minutes en position verticale (temps moyen pour la survenue de la syncope 24 minutes dans une étude) Motif d'arrêt du test Syncope ou présyncope (une hypotension artérielle asymptomatique n'est pas un motif suffisant à moins qu'elle soit extrême: TA systolique < 50 mmHg) Provocation pharmacologique Si tilt non diagnostic, recours à une provocation pharmacologique qui augmente la sensiblité du test mais fait perdre en spécificité
· à la nitroglycérine: 0.3
mg par voie sublinguale (=
2 Trinitrines) à la fin de la période verticale avec maintien vertical pendant encore 20 minutes supplémentaires
· à l'adénosine: 12 mg d'adénosine en position verticale et observation de 5 minutes (Circulation 1999, p. 1318)
Définition d'un test positif Le test est considéré positif si le patient présente une présyncope ou une syncope, si le patient ressent les mêmes symptômes que lors du malaise, en association avec une hypotension artérielle (<80 mmHg) et/ou une chute de la fréquence cardiaque (>20% ou bradycardie < 50/min).
Type de collapsus durant le tilt test
Syncope vasovagale
Type 1 (mixte): tilt - imméd. FC augmente de façon appropriée et TA augmente légèrement - en moy. 25 minutes plus tard, effondrement de la TA précédée par une diminution de la fréquence cardiaque (>40/min)
Type 2 (cardioinhibiteur) avec bradycardie significative durant la syncope (< 40/min ou pause de 3 sec.)
2A: chute de la TA avant la bradycardie
2B: bradycardie en même temps que la chute de la TA (évtl. juste avant)
Type 3 (vasodépresseur), rare, chute de la TA avec discrète diminution de la FC
Dysautonomie
Chute progressive de la TA au cours de l'épreuve avec peu ou pas d'augmentation de la fréquence cardiaque qui représente l'incapacité du système nerveux autonome de s'adapter au stress de la position verticale.
Syndrome hypotension posturale-tachycardie
Augmentation précoce et soutenue de la fréquence cardiaque en position verticale associée avec une diminution progressive de la TA
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