Appareil

Le Profilomat est un appareil d'enregistrement ambulatoire par auscultation qui offre la caractéristique d'être peu encombrant et léger. Il est validé suivant les normes BHS. Nous disposons de deux appareils:

Programmation des mesures

Les mesures sont effectuées sur une période de 24 heures. Les intervalles de mesure sont de 30 minutes le jour et de 1 heure la nuit (de 22 heures à 8 heures du matin).

Indications

· Patients présumés hypertendus sur la base de la mesures effectuées en cabinet
Environs 20% des patients présentent une augmentation de la pression artérielle provoquée provoquée par la vue du médecin, la consultation en cabinet médical ou à l'hôpital. En moyenne la pression artérielle systolique augmente ainsi de 20 mmHg et la pression artérielle diastolique de 5 mmHg. Ainsi, n'est-on pas à l'abri d'une erreur de diagnostic si l'on se contente d'une mesure de la pression en cabinet. Le médecin risque de conclure, à tort, à une hypertension à la fois systolique et diastolique ou à une hypertension systolique isolée. Le patient risque alors de recevoir un traitement inutile ou excessif, et d'être exposé à des effets indésirables susceptible de perturber sa qualité de vie. Dans 10 à 15 % des cas, on observe le phénomène inverse, c'est à dire que les valeurs de la TA sont moins élevées au cabinet qu'à l'enregistrement ambulatoire. Dans un tel cas, le patient risque de ne pas recevoir de traitement, alors qu'il lui en faudrait un.

· Pour assurer un contrôle de la TA tout au long de la journée
Outre les effets cardiaques des variations de la pression artérielle, il existe également des effets néfastes sur la fonction rénale dus à l'effet de constriction sur les néphrons. Un contrôle total de la pression artérielle sur les 24 heures est essentiel pour un certain nombre de raisons:
La plus importante est probablement la nécessité de réduire de façon continue la charge due à la pression artérielle, un des facteurs de risque les plus important influençant le développement de l'hypertrophie ventriculaire gauche (HVG). Sans contrôle de la pression sur 24 heures, des poussées d'hypertension pourront être observées à certaines périodes de la journées, entraînant le développement d'une HVG et d'une insuffisance cardiaque consécutive.
La plupart des traitements anti-hypertenseurs sont administrés le matin. Donc, si les effets hypotenseur du médicament s'amenuisent au fil des 24 heures, la pression ne sera plus contrôlée au cours des premières heures de la journée. C'est une période particulièrement importante à couvrir. Du fait de la variation de la pression artérielle au cours de la journée, on observe une augmentation naturelle de la TA au cours des premières heures. C'est une des raisons pour lesquelles les accidents cardiaques sont observés plus fréquemment au petit matin. Donc l'absence de contrôle de la pression artérielle à ce moment-là, constitue un facteur de risque supplémentaire en matirèrre de troubles ischémiques aigus.

· Hypertension nocturne
La relevance de l'hypertension nocturne est encore controversée mais il y a de plus en plus d'évidence que l'HTA nocturne fournit une information importante; par exemple, la pression nocturne est associée de façon indépendante avec le risque d'atteinte d'organes cibles. Il a aussi été montré que l'absence de baisse de la pression la nuit est aussi associée avec le risque d'atteinte d'organes cibles et peut être un indice utile (même si non spécifique) d'une HTA secondaire.

· Patients continuant de présenter des valeurs tensionnelles augmentées en dépit d'un traitement anti-hypertenseur
Quand le patient est considéré comme "réfractaire au traitement", c'est à dire qu'il ne répond pratiquement pas ou pas du tout au traitement anti-hypertenseur, l'enregistrement ambulatoire permet de savoir si le patient est vraiment réfractaire. En général, environ la moitié des patients répondent au traitement, bien que la mesure classique de la TA ne révèle pas de tels effet thérapeutique. Grâce à l'enregistrement ambulatoire, le médecin peut identifier ceux des patients qui requièrent un renforcement du traitement anti-hypertenseur. Inversement, l'enregistrement ambulatoire permet d'éviter les excès thérapeutiques, avec tous leurs effets indésirables possibles.

· Patients présentant à certaines heures de la journée des troubles orthostatiques, une fatigue, des céphalées et des vertiges.

· Surveillance strict de la TA chez les patients diabétiques.

· Evaluation de la TA chez la femme enceinte avec suspicion de pré-éclampsie.

· Recherche d'hypotension nocturne chez les patients glaucomateux
Hormis la pression intra-oculaire, le diamètre capillaire et la vélocité sanguine, la perfusion de la tête du nerf optique dépend surtout de la résistance vasculaire locale et de la pression de perfusion, celle-ci influencée par la pression artérielle systémique. Les patients avec un glaucome progressif, en particulier avec un glaucome à pression normale, ont une incidence augmentée d'hypotension systémique et particulièrement d'hypotension nocturne. Bien que la pression artérielle systémique soit diminuée de façon physiologique pendant la nuit durant le sommeil, elle l'est encore d'avantage chez les patients présentant une altération progressive de la neuropathie dans un glaucome à angle ouvert. Dans ces deux groupes de patients, la pression moyenne nocturne tant systolique que diastolique est réduite de façon significative.
Les "dips nocturnes" sont définis comme le pourcentage de diminution de la pression artérielle moyenne systolique ou diastolique pendant le jour et la nuit. Ils se situent normalement autour de 10%. Les chutes au delà de 10% peuvent être responsable d'une diminution de la pression au niveau du nerf optique.
Selon les résultats, on ajustera un éventuel traitement anti-hypertenseur trop fortement dosé. On cherchera une arythmie cardiaque susceptible d'induire une hypotension. Si cela n'est pas le cas, un régime salé sera prescrit au repas du soir.

Mise en place

- mesurer la TA aux deux bras (quand il n'existe pas de différence entre les valeurs de TA mesurées aux deux bras, on choisit le bras non dominant, sinon on prend le bras présentant la pression la plus élevée.
- mesurer la circonférence du bras pour choisir la manchette adéquate
- palper l'artère brachiale au dessus du pli du coude
- mettre le bord inférieur de la manchette à 2 cm au-dessus du pli du coude. Placer le microphone incorporé à la manchette juste au-dessus du pli du coude sur l'artère palpée auparavant.
- utiliser un tissu protecteur pour la manchette
- la manchette est fixée au bras au moyen d'un ruban adhésif et d'un velkro

Instructions données au patient

Explications
- procédure
- fréquence des inflations et déflations
- expliquer comment dégonfler manuellement la manchette
- expliquer qu'en cas d'échec de la mesure, l'appareil va la répéter
Instructions
- garder le bras tendu lors de la mesure
- garder le bras au niveau du coeur lors de la mesure
- effectuer des activités normales entre les mesures
- garder le moniteur attaché la nuit
- placer le moniteur sous le coussin ou sur le lit durant la nuit
Journal de bord
- où les patients notent: leurs activités pendant les mesures, l'heure du coucher, l'heure du lever, l'heure de la prise des médicaments et d'éventuels symptômes
- sur le journal est noté un numéro de téléphone à appeler en cas de problème

Interprétation

Valeurs normales

Ces derniers temps, il est de plus en plus question de l'importance que revêtent les valeurs de la TA mesurées pendant le sommeil. A cet égard, il s'agit moins de relever une valeur absolue que de constater la baisse des valeurs nocturnes par rapport aux valeurs diurnes. En ambulatoire, l'absence d'une baisse nocturne de la TA est étroitement corrélation avec une hypertrophie ventriculaire gauche. Il ne faut pas parler de valeurs de référence; il s'agit plutôt d'établir un écart de référence entre la valeur moyenne diurne et la valeur moyenne nocturne.
La normalisation de la TA est déterminée par les valeurs recueillies au cours des périodes actives de la journée. Des valeurs moyennes provenant de mesures effectuées pendant 24 heures ne sont ici pas nécessaires.

Valeurs nocturnes
La valeur moyenne de la pression mesurée la nuit en ambulatoire doit être au moins de 10% inférieure à la valeur moyenne mesurée pendant la journée.

Valeurs diurnes

Stratégie thérapeutique basé sur le risque

· Malades à risque cardiovasculaire élevé ou très élevé: traitement médicamenteux immédiat
· Malades à risque cardiovasculaire moyen: suivre le malade pendant 3 à 6 mois (mesures non-médicamenteuses et contrôle des autres facteurs de risque influençables); commencer un traitement anti-hypertenseur si la pression artérielle demeure ³ 140 mmHg pour la systolique et/ou ³ 90 pour la diastolique.
· Malades à risque cardiovasculaire faible: suivre le malade pendant 6 à12 mois (mesures non médicamenteuses); commencer le traitement anti-hypertenseur si la pression artérielle demeure ³ 150 mmHg pour la systolique et/ou 95 mmHg pour la diastolique.

Risque faible: 15% de malchance de développer un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral dans les 10 ans.
Risque moyen: 15 à 20%
Risque élevé: 20 à 30%
Risque très élevé: > 30%

¹ Facteurs de risque cardiovasculaire
· sévérité de l'HTA (degré 1 à 3)
· hommes âgés de plus de 55 ans
· femmes âgées de plus de 65 ans
· tabagisme
· taux sanguin de cholestérol total > 6.5 mmol/l
· diabète
· anamnèse familiale d'accidents cardiovasculaires précoces

² Atteinte des organes cibles
· hypertrophie ventriculaire gauche (à l'ECG, la RX thorax, l'échocardiographie)
· protéinurie et/ou légère augmentation de la créatininémie (106-177 m m/l)
· mise en évidence de plaques athérosclérotiques par ultrasonographie ou artériographie (au niveau des carotides, de l'aorte, des artères iliaques ou fémorales)
· rétrécissement des artères de la rétine

³ Affections cardiovasculaires associées
· affections cérébrovasculaires, y compris l'accident cérébral transitoire
· affections cardiaques, y compris l'infarctus du myocarde, l'angine de poitrine, le status post-revascularisation coronarienne et l'insuffisance cardiaque congestive
· affections vasculaires (anévrisme disséquant de l'aorte, artériopathie périphérique symptomatique)
· rétinopathie hypertensive avancée (présence d'hémorragies ou d'exsudats, d'oedème de la papille)

Exemple de rapport

Profilomat I:

Références

-1999 WHO International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertension 1999; 17: 905-18.
-Profil 8 (Roche): mon opinion sur l'enregistrement ambulatoire de la pression artérielle (Pr Wilhelm Vetter).
-Profil 10 (Roche): valeurs de référence de la pression artérielle-des limites arbitraires (Pr Bernard Weber).
-Sunaric Mégevand G. Le nouveau rôle du médecin traitant dans la prise en charge du patient glaucomateux. Méd Hyg 1999; 57: 2448-53
-O'Brien E. et al. Use and interpretation of ambulatory blood pressure monitoring: recommendations of the British Hypertension Society. BMJ 2000; 320: 1128-1134 . 
-Waeber B. Med Hyg 2004 . 

D. Tagan, décembre 1999
mis à jour mars 2004