Introduction
Le syndrome
hépatorénal (SHR) est la cause la plus fréquente d'insuffisance
rénale survenant chez le patient cirrhotique. Son incidence chez le
cirrhotique hospitalisé pour ascite est de l'ordre de
10%.1,2 Selon l'International Ascites Club, le
syndrome hépatorénal survient chez des patients atteints d'une
maladie hépatique chronique avec insuffisance hépatique avancée et
hypertension portale. La pathogenèse du SHR n'est encore
qu'imparfaitement connue. On postule néanmoins qu'il constitue le
stade terminal des modifications hémodynamiques rencontrées dans la
cirrhose, avec importante vasodilatation artérielle splanchnique
associée à une vasoconstriction artérielle rénale. Son apparition
est souvent rapidement progressive et peut parfois être précipitée
par une hémorragie gastro-intestinale, une infection, un médicament
néphrotoxique, une intervention chirurgicale ou une ponction
d'ascite sans expansion volumique compensatrice.3 Le
pronostic est très sombre, l'évolution spontanée étant presque
toujours fatale. Il s'agit néanmoins d'un trouble fonctionnel
réversible. La transplantation hépatique permet en effet, outre de
corriger l'affection hépatique, de lever l'insuffisance rénale. La
durée de survie parfois très courte des patients atteints de SHR
limite pourtant l'application en pratique de la transplantation
hépatique. Récemment, de nouvelles stratégies thérapeutiques,
essentiellement pharmacologiques, ont été développées. Elles
permettent dans un grand nombre de cas d'améliorer ou de normaliser
la fonction rénale et de maintenir le patient en condition
suffisamment satisfaisante pour bénéficier d'une transplantation
hépatique.
Diagnostic
Il existe deux
types de SHR qui semblent représenter des expressions distinctes
d'un même mécanisme pathogénique.1 Le SHR de type 2 est
caractérisé par une réduction importante mais stable de la
filtration glomérulaire (GFR) avec une créatininémie le plus souvent
inférieure à 2 mg/dl et une urémie inférieure à 60
mg/dl.4 Il se rencontre souvent chez les patients dont la
fonction hépatique est relativement conservée et a pour principale
conséquence l'ascite réfractaire. Le SHR de type 1 se caractérise
par une altération rapide et extrême de la perfusion rénale, définie
par un doublement de la créatininémie initiale à une concentration
supérieure à 2,5 mg/dl ou par une réduction d'au moins 50% de la
clairance de créatinine initiale à une valeur inférieure à 20
ml/min, en moins de deux semaines.4 On retrouve souvent
une oligurie progressive, une importante rétention hydrosodée, une
hyponatrémie de dilution marquée, une hyperkaliémie modérée. Les
patients avec SHR de type 1 présentent en général des signes
d'insuffisance hépatique sévère tels un ictère, une encéphalopathie
et/ou une coagulopathie.4 Cette forme de SHR est le plus
fréquemment rencontrée chez les patients présentant une cirrhose
alcoolique compliquée d'une hépatite alcoolique aiguë surajoutée.
Elle peut se voir néanmoins dans les autres formes de cirrhose. Dans
la moitié des cas, le SHR apparaît spontanément sans causes
déclenchantes démontrées. Dans l'autre moitié, il est
chronologiquement lié à une complication telles une infection
d'ascite, une hémorragie digestive, une infection, une ponction
d'ascite sans expanseurs plasmatiques.
Il n'existe aucun test diagnostique spécifique au
SHR. Le diagnostic est basé d'une part sur la mise en évidence d'une
altération significative de la fonction rénale et sur l'exclusion
des autres causes potentielles d'insuffisance rénale chez le
cirrhotique. Des critères diagnostiques du SHR ont été proposés en
1996 par l'International Ascites Club (tableau 1), le critère
majeur étant représenté par une chute de la GFR caractérisée par une
créatininémie supérieure à 1,5 mg/dl ou par une clairance de la
créatinine inférieure à 40 ml/min.1 Ce seuil de
créatininémie peut paraître relativement bas. Néanmoins, il faut
garder à l'esprit que la majorité des cirrhotiques à ce stade
d'avancement de leur affection hépatique sont amyotrophiques ce qui
rend leur production de créatinine plus faible que chez l'individu
normal.
Il est important d'exclure les autres causes
potentielles d'insuffisance rénale avant de poser un diagnostic de
SHR. La fonction rénale de tout patient suspect de SHR doit être
évaluée après retrait des diurétiques et essai d'expansion
volumique. Contrairement à l'insuffisance prérénale due à une
déplétion volumique, le SHR n'est en effet pas réversible après
administration de liquides.5 De même, après un choc, un
diagnostic de nécrose tubulaire aiguë est plus probable qu'un SHR.
Les infections bactériennes s'accompagnent fréquemment d'une
insuffisance rénale réversible. Un diagnostic de SHR ne peut donc
être fermement établi qu'après traitement d'un processus infectieux
éventuel. Enfin, la présence d'une protéinurie ou d'anomalies
rénales à l'ultrasonographie exclue le plus souvent le SHR et doit
faire évoquer la présence d'une néphropathie sous-jacente.
La présence de l'ensemble des critères majeurs est
essentielle au diagnostic. Les critères mineurs sont ceux rencontrés
dans toute insuffisance rénale prérénale. Ils supportent le
diagnostic mais ne sont pas considérés comme essentiels pour
l'établir.
Traitement
Le SHR est le
terme ultime du processus de vasodilatation splanchnique induit par
l'hypertension portale due à la cirrhose. Le mécanisme de celui-ci
est encore peu connu mais fait probablement intervenir la production
de substances vasodilatatrices comme l'oxyde nitrique dans la
circulation splanchnique. Initialement, cette anomalie circulatoire
est compensée par une rétention hydrosodée qui maintient le volume
plasmatique. Lorsque la maladie progresse et que l'ascite apparaît,
ce processus de régulation devient inefficace puisque le liquide
retenu n'est pas maintenu dans le compartiment vasculaire mais passe
dans la cavité péritonéale. L'homéostasie est alors maintenue grâce
à la sécrétion de substances vasoconstrictrices comme la
rénine-angiotensine. Le rein est bien adapté pour résister à ces
substances vasoconstrictrices. Néanmoins, avec les progrès de la
maladie, ces mécanismes de régulation rénaux sont dépassés. Une
vasoconstriction des artères rénales et un SHR
apparaissent.6
Les traitements ont pour but soit de réduire la
vasodilatation splanchnique, soit de réduire l'hypertension portale.
La première solution s'est avérée jusqu'à présent la plus efficace,
avec la mise au point de schémas thérapeutiques utilisant des
drogues vasoactives capables d'entraîner pour la première fois une
réversibilité du SHR.
Traitement médical : terlipressine (Glypressine®) +
albumine
Le médicament idéal serait une substance capable
d'entraîner une vasoconstriction sélective des artères
splanchniques, sans induire de vasoconstriction rénale. Le groupe de
médicaments se rapprochant le plus de ces exigences est celui des
analogues de la vasopressine, terlipressine7 et
ornipressine.8 La terlipressine est un agoniste des
récepteurs V1 à la vasopressine (récepteurs vasculaires).
Son effet sur les récepteurs rénaux V2 est négligeable.
Cette molécule vasoconstrictrice permet par conséquent de réduire la
vasodilatation splanchnique sans entraîner de vasoconstriction de
l'artère rénale. Elle devient biologiquement active après
transformation en lysine-vasopressine par action des endo- et
exopeptidases tissulaires. Grâce à cette métabolisation, la demi-vie
plasmatique de la terlipressine est supérieure aux autres analogues
de la vasopressine, comme l'ornipressine. Elle entraîne, par
ailleurs, beaucoup moins de complications ischémiques sévères que
l'ornipressine pour une efficacité supérieure.7 Elle est
donc devenue la molécule de référence dans le traitement du SHR. La
majorité des patients répondent à l'administration de bolus de 0,5
mg de terlipressine/4 h mais la posologie quotidienne peut être
augmentée par intervalle de trois jours à 1 mg/4 h puis 2 mg/4 h en
cas de non-réponse thérapeutique.7 L'effet bénéfique de
la terlipressine est accru si de l'albumine est perfusée
conjointement de façon à améliorer le volume vasculaire effectif (à
la dose de 1 g par kg le premier jour puis 20 à 40 g par jour par la
suite). La durée du traitement nécessaire à la disparition du SHR
est variable et dépend de sa sévérité avec une moyenne de 7-15
jours.9 Un point remarquable est l'absence de récidive de
l'insuffisance rénale, lorsque celle-ci s'est complètement corrigée,
à l'arrêt des médicaments vasoactifs.9 Les patients dont
la fonction rénale s'est améliorée grâce au traitement peuvent
espérer survivre jusqu'à la transplantation
hépatique.10
En raison des effets secondaires potentiels de ces
médicaments (risque d'ischémie mésentérique), ceux-ci ne doivent
probablement être utilisés que dans le SHR de type 1.
Le shunt péritonéoveineux de Le Veen (SPV)
La mise en place d'un SPV entraîne une expansion du
volume plasmatique associée à une suppression de l'activité des
systèmes vasoconstricteurs, à une augmentation de la natriurèse et
parfois à une amélioration de la GFR.11 Néanmoins,
l'insertion d'un SPV comporte une morbidité directe, surtout sous
forme d'une obstruction, nécessitant une réintervention. Elle n'a
pas été indiquée dans le SHR de type 1. Par contre, les rares
patients atteints de SHR de type 2, non-candidats à une
transplantation et ne tolérant pas les paracentèses fréquentes
pourraient bénéficier de cette procédure.6
Shunt porto-systémique intrahépatique transjugulaire (TIPS)
Cette technique de création par voie radiologique
d'un shunt porto-cave entraîne une diminution de la pression portale
dans les sinusoïdes et la suppression de l'activité excessive des
systèmes vasoconstricteurs.12
Chez les patients avec SHR de type 2, le TIPS
améliore la fonction rénale. Chez les patients présentant un SHR de
type 1, toutefois, l'amélioration de la fonction rénale est très
lente et inconstante. Les complications de cette procédure ne sont
pas rares (encéphalopathie et aggravation de la fonction hépatique
entre autres).11 La place de cette technique dans le
traitement du SHR reste à définir par des études prospectives
contrôlées.9
Dialyse
Certains patients atteints de SHR ont bénéficié
d'une hémodialyse ou d'une dialyse péritonéale mais la mortalité
élevée pendant le traitement et la survenue d'importants effets
secondaires tels que l'hypotension artérielle, une coagulopathie ou
une hémorragie gastro-intestinale n'en font pas une technique
aisément applicable.6
Transplantation hépatique
La transplantation hépatique permet une guérison à
la fois de l'atteinte hépatique et de la dysfonction rénale.
Immédiatement après la transplantation, néanmoins, on observe une
détérioration paradoxale de la fonction rénale chez plus d'un tiers
des patients nécessitant une hémodialyse.13 La
ciclosporine pourrait participer à ce phénomène par un accroissement
de sa néphrotoxicité chez des patients dont la fonction rénale était
préalablement altérée. Il est donc préférable de ne l'instaurer
qu'après récupération de la fonction rénale qui apparaît 48 à 72
heures après l'opération. Suite à cette altération initiale, la GFR
s'améliore et atteint en moyenne 30 à 40 ml/min six semaines après
la greffe. La survie à long terme des patients avec SHR transplantés
est excellente, elle atteint 60% trois ans après la greffe (au lieu
de 70-80 % chez les patients transplantés n'ayant pas souffert
préalablement de SHR).6 Seule une minorité de patients
greffés (entre 1 et 7%) évolue vers l'insuffisance rénale terminale,
nécessitant dès lors une hémodialyse.14
Conclusion
La terlipressine
en bolus, à la dose initiale de 0,5 mg/4 h, associée à l'albumine
permet dans la majorité des cas de normaliser la fonction rénale.
Cet effet se maintient à l'arrêt de la médication. Cette rémission
permet à l'heure actuelle d'inscrire les patients souffrant de cette
affection sur une liste d'attente pour une transplantation
hépatique, avec un bon espoir de survie jusqu'à la
transplantation.
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