Verrou antibiotique pour

infections intraluminales de cathéter

à germes à virulence basse

Le traitement antibiotique par voie systémique permet de stériliser environ 2/3 des cathéters. Le risque de récidive (avec le même germe) est de l'ordre de 20%. Le taux de stérilisation et le taux de récideve dépend du type de cathéter, du site d'infection et du germe étiologique. Une raison de l'échec est l'incapacité des antibiotiques à pénétrer dans le biofilm qui se forme autour du cathéter dès son insertion. Les bactéries capables d'adhérer à ce biofilm sont ainsi protégés. Des concentrations d'antibiotique beaucoup plus élevées sont nécessaires ce qui est un des but du verrou antibiotique pour le traitement des infections intraluminales. Le traitement combiné, par voie systémique et par verrou, permet d'augmenter le taux de stérilisation à environ 80%, selon des études non comparatives. Le verrou, appliqué durant toute la durée d'utilisation du cathéter, permet de le conserver dans des situations particulières et malgré l'infection on éradiquée.

L'infection du cathéter doit être documentée par 

-Eléments cliniques:

-Hémocultures:

-Culture du cathéter:

Une infection de cathéter (tout type) est en principe une indication à son ablation. Le maintien d'un cathéter est parfois souhaitable:

Dans ces cas, le maintien du cathéter sous antibiothérapie systémique et/ou locale peut être envisagée. Le verrou antibiotique ne peut s'appliquer dans les conditions suivantes:

 Germes admis  Germes exclus: tous les autres, p.ex.**
  • Staphylocoques coagulase négatifs
  • Entérobactéries (E.coli etc.), Pseudomonas
  • Staph. doré, entérocoques
  • Corynebacterium spp., Bacillus spp.
  • Champignons, autres germes rares
 Indication Contre-indication**
  • Infection du cathéter (chambre, lumière)
  • Infection du point de ponction simple avec suspicion d'infection intraluminale concomitante*
  • Infection souscutanée (tunnel, poche)
  • Thrombose septique
  • Frisson après rinçage du cathéter sous verrou
  • Bactériémie soutenue ou patient instable
  • Endocardite
  • Emboles septiques
  • Cathéter bouché
  • Fin d'utilisation du cathéter

* Ajouter traitement par voie systémique
** L'ablation du cathéter est en général inévitable.


La littérature rapporte plusieurs schémas et plusieurs concentrations. Le schéma reproduit ici permet:

L'efficacité est à déterminer par des paramètres cliniques (status local, fièvre, év. CRP). Une non-amélioration dans les 48 à 72 heures ou l'apparition de complications signifie l'échec du traitement. Le traitement par verrou antibiotique doit être accompagné d'un traitement par voie systémique, pour une à deux semaines (en fonction du germe). Le traitement par verrou peut être arreté après deux semaines. En cas de récidive un traitement à vie du cathéter peut être essayé pour autant qu'il s'agit d'une infection qui répond toujours aux critères susmentionnés.

Procédure à suivre (proposition):

1.
Préparer la solution mère (selon Compendium)
  • vancomycine (Vancocine): 1 amp. 500mg dans 100ml (5'000ug/ml) de NaCl 0.9%; (N.B. peut être gardée à 2-8°C au frigo pendant 14 jours; pas de précipitation)
  • ceftazidime (Fortam): 1 amp. 500mg dans 100ml (5'000ug/ml) de NaCl 0.9%;
  • ciproflocacine (Ciproxine): déjà prête (200mg/100ml = 2'000ug/ml)
  • cephazoline (Kefzol): 1 g dans 100ml de NaCl 0.9% (10'000ug/ml)
2.
Préparer la solution finale pour arriver à une concentration de 500ug/ml (ciprofloxacine: 125ug/ml) (pour comparer : concentration moyenne inhibitrice (CMI50) de staph. doré : 4 ug/ml). Utiliser de l'héparine (Liquémine) à 100IU/ml (amp. de 5ml prêtes à l'emploi).
  • vancomycine (Vancocine): 0.5 ml de solution mère + 5ml de Liquémine 100U/ml.
  • ceftazidime (Fortam): 0.5 ml de solution mère + 5ml de Liquémine 100U/ml.
  • ciproflocacine (Ciproxine): 0.3 ml de solution mère + 5ml de Liquémine 100U/ml
  • cephazoline (Kefzol): 0.25 ml de solution mère + 5ml de Liquémine 100U/ml
En raison des volumes faibles utiliser une seringue à insuline pour prélever de la solution mère. Pour la raison de la simplicité, le volume de la solution mère n'est pas enlevé de la solution héparine. La concentration finale de héparine varie de préparation en préparation, mais reste suffisante.
3. Contrôler visuellement la limpidité de la solution avant de l'injecter: Attention: ne jamais injecter une solution trouble (intolérance entre l'antibiotique et la héparine)
4. Injecter le volume nécessaire (2ml par voie/port-a-cath; cf. aussi table plus bas) dans chaque voie du cathéter (cf. table)
 5.
Répéter cette procédure tous les 7 (max. 10 jours; ceftazidime 3 jours) et après chaque utilisation du cathéter. Paramètres à suivre:
  • température, év. CRP
  • status local
 6.
 Prix (par injection; Compendium 2000)
  • vancomycine (Vancocine): SF 53.-
  • ceftazidime (Fortam): env. SF 30.- (?)
  • ciproflocacine (Ciproxine): SF 59.-
  • cephazoline (Kefzol): SF 15.-

N.B si traitement systémique par antibiotique pour cette infection : distribuer les doses d'antibiotique sur toutes les voies suspectes.

Les guidelines de l'IDSA simplement proposent de préparer 2-5ml de solution contenant l'antibiotique à une concentration de 1-5mg/ml et 50-100U d'héparine (ou NaCl 0.9% seul). Sont mentionnés les antibiotiques vancomycine, ciprofloxacine, gentamycine, amikacine. Certains antibiotiques (comme meropenem) perdent de leur activté si en solution avec de l'héparine. Cette perte n'est pas significative de point de vue clinique vu les concentrations enormes.

Table des volumes des différents cathéters

En pratique il suffit d'injecter 2 ml par voie. La quantité d'antibiotique et/ou héparine qui arrive ainsi en circulation systémique est négligeable.

 Cathéter à 2 voies (sousclavier ou jugulaire)  voie brune

 0.50 ml
   voie blanche

 0.40 ml
     
 Cathéter à 3 voies (sousclavier ou jugulaire)  voie brune

 0.44 ml
   voie blanche

 0.39 ml
   voie bleue

 0.39 ml
     
 Groshung (60cm)  voie rouge

 0.83 ml
   voie blanche

 0.52 ml
     
 Port-a-cath  chambre

0.50 ml
   cathéter

0.60 ml
     
 Robinet 3 voies  seul

0.2 ml
 avec rallonge

0.6 ml

N.B. Un venflon (ou semblable), cathéter long ou drum-cath ne doit être maintenu en cas d'infection.

 

Sources :

IDSA: Guidelines for Management of Intravascular Catheter-Related Infections

Antimicrob Agents Chemother 1999 43(8) : 2074-76

Clinical Infectious Diseases. 21(5):1286-8, 1995 (abstract)

 

Date de mise à jour: 04 juillet 2001

F. Bally, Division de Maladies Infectieuses - DM - CHUV - Lausanne